E’ arrivato il freddo, le misure restrittive anti-pandemiche si sono allentate, si permane più a lungo in luoghi chiusi. Quindi, sono iniziate le infezioni che colpiscono l’ apparato respiratorio, causate da virus che si trasmettono direttamente per via aerea o indirettamente per contatto con le secrezioni respiratorie infette. Ci troviamo di fronte a ciò che tutti ci aspettavamo: una stagione invernale come tante altre nel passato.
Vi sono, però, due differenze:
- Abbiamo a che fare con un virus in più rispetto a quelli che da molti anni ci affliggono (Tabella 1): il virus pandemico SARS-cov2 che dopo oltre due anni di pandemia si avvia verso la fase endemica con picchi epidemici invernali.
- Probabilmente avremo una stagione invernale gravata da un numero maggiore di infezioni respiratorie e da infezioni più severe. Il motivo di ciò è che la risposta immunitaria protettiva contro i virus respiratori è di breve durata, ed essendo mancate per due anni, grazie alle misure di contenimento adottate contro il virus pandemico, le epidemie stagionali che ci garantivano una specie di “richiamo” annuale, la popolazione è meno protetta.
Tabella 1
| Clinica | Cause frequenti | Cause meno frequenti |
| Bronchiolite | Virus respiratorio sinciziale | Orthomyxovirus Paramyxovirus Adenovirus Rhinovirus |
| Raffreddore comune | Rhinovirus Coronavirus | Orthomixovirus Paramyxovirus Enterovirus Adenovirus Metapneumovirus RSV |
| Laringotracheobronchite | Paramyxovirus | Orthomyxovirus RSV |
| Influenza | Orthomyxovirus | Paramyxovirus Adenovirus |
| Polmonite | Orthomyxovirus Virus respiratorio sinciziale Adenovirus Coronavirus | Paramyxovirus Enterovirus Rinovirus Metapneumovirus |
| SARS (sindrome respiratoria acuta grave) | Coronavirus | Orthomyxovirus |
La diagnosi differenziale clinica è piuttosto complessa perché, anche se agenti patogeni specifici in genere causano manifestazioni cliniche caratteristiche (p. es., i Rhinovirus causano il raffreddore comune, il virus respiratorio sinciziale solitamente causa bronchiolite), ognuno di essi può provocare molte delle sindromi respiratorie infettive e la gravità è molto variabile e, in generale, è più grave nei pazienti anziani e nei bambini piccoli.
I virus a cui prestare più attenzione, oltre al SARS-cov 2, sono i Virus influenzali (Orthomyxovirus) e il Virus respiratorio sinciziale (Paramyxovirus).
I virus influenzali sono sicuramente quelli che preoccupano di più non solo per le infezioni spesso severe che causano principalmente nei soggetti fragili, ma anche perché degli oltre cento tipi e sottotipi esistenti in natura, solo pochissimi hanno, fino ad ora, fatto il cosiddetto “salto di specie” causando, ogni volta, pandemie di notevole entità. Tutti gli altri sono c presenti nel mondo animale e causano sporadici casi di infezione umana che, però, resta localizzata nell’ individuo infettato non avendo, ancora, il virus le caratteristiche per diffondersi a livello interumano. Dimostrano, però, il potenziale trasmissivo interspecie.
La famiglia Orthomixovirus è divisa in sette generi e solo i primi tre interessano l’ uomo.
L’influenzavirus A che ha provocato tutte le pandemie di influenza del XX secolo (Tabella 2) e infetta l’uomo, i mammiferi e gli uccelli.
Influenzavirus B che infetta l’ uomo e i pinnipedi.
Influenzavirus C che infetta l’ uomo e i suini.
All’ interno del genere A i singoli virus vengono distinti sulla base del tipo di emoagglutinina (H) e neuraminidasi (N) che hanno alla loro superficie.
| Tabella 2 Le pandemie influenzali del XX secolo | |||
| Nome della pandemia | Data | Decessi | Sottotipo coinvolto |
| Influenza spagnola | 1918-20 | 40 milioni | A/H1N1 |
| Influenza asiatica | 1957-58 | 1-1,5 milioni | A/H2N2 |
| Influenza di Hong Kong | 1968-69 | 0,75-1 milioni | A/H3N2 |
Grande attenzione è rivolta verso alcuni ceppi di Influenza A che hanno dimostrato negli ultimi anni un aumentato potenziale trasmissivo interspecie. In particolare: H5N1, H7N7, H1N2, H9N2, H7N2, H7N3, H10N7.
L’ evoluzione dei virus influenzali è tenuta sotto stretto controllo da parte dell’ OMS attraverso una rete di laboratori sentinella che isolano e caratterizzano i virus e li inoltrano alla sede centrale di Ginevra.
Questo viene fatto per controllare l’ eventuale diffusione di ceppi pandemici ma anche per prevenire/attenuare le epidemie stagionali che colpiscono i due emisferi durante la loro stagione fredda. I ceppi virali che hanno circolato durante l’ ultima parte della stagione fredda di un emisfero sono quelli che causeranno l epidemia nella stagione fredda dell’ altro emisfero. E sono proprio questi che l OMS fornisce alle ditte produttrici di vaccini affinchè il vaccino annuale sia aggiornato.
I ceppi virali che si sono diffusi nel corso del 2022 nell’ emisfero Sud, che ha avuto una stagione influenzale piuttosto severa, e che sono contenuti nell’ attuale vaccino tetravalente per il nostro emisfero, sono:
| Tipo | Sottotipo | Ceppo |
| A | H1N1 | Victoria/2570/2019 |
| A | H3N2 | Darwin/9/2021 |
| B | Austria/1359417/2021 | |
| B | Phuket/3073/2013 |
Quest’ anno in Italia l’ epidemia stagionale è iniziata prima del solito e si pensa che raggiunga il picco verso la fine dell’ anno.
Nonostante la diffusione dei virus influenzali sia attualmente predominante, anche le infezioni da SARS-cov2 stanno aumentando. La variante Omicron rappresenta la quasi totalità (99,96%) dei sequenziamenti depositati. Il restante 0,04% è da attribuire a ricombinanti Delta/Omicron.
La subvariante BA.5 risulta predominante (92,41%), e si presenta con oltre 140 differenti stipiti.
A livello clinico le infezioni da Sars cov 2 non sono facilmente distinguibili da quelle causate dai virus influenzali poiché i sintomi sono alquanto sovrapponibili (Tabella 3).
TABELLA 3. DIFFERENZE NELLA SINTOMATOLOGIA DELLE INFEZIONI DA SARS-COV2 E INFLUENZA A.
| Sintomi | SARS-cov2 | Influenza A |
| Incubazione | 5-7 gg | 2-3gg |
| Febbre oltre i 38 | +++ | ++++ |
| Diffusi dolori muscolari/articolari; | +++ | ++++ |
| Congestione nasale | + | + |
| Tosse | ++secca, stizzosa, insistente | ++ secca e stizzosa |
| Perdita dell’olfatto | ++ | – |
| Mal di testa | ++ | ++ |
| Perdita o alterazione del gusto | ++ | – |
| Nausea diarrea vomito | – | ++ |
| Difficoltà respiratorie | raro | ++ |
| Durata | Molto variabile | 5-7 gg |
Per una diagnosi differenziale certa, è necessario eseguire la ricerca del virus nel materiale respiratorio raccolto tramite tampone naso-faringeo. Nei laboratori di Microbiologia viene condotta la diagnosi differenziale ricercando nel medesimo materiale sia i virus influenzali che il SARS-cov2. Vi è anche la possibilità attraverso test definiti “multiplex” di verificare la presenza di oltre 20 diversi virus respiratori.
Casi di doppia infezione con due diversi virus respiratori sono stati segnalati, come del resto è sempre avvenuto anche negli anni passati. In questi casi la sintomatologia e il decorso tendono ad essere più severi.
Oggi in Italia sono disponibili per tutti gli over 12, due vaccini anti SARScov2, entrambi bivalenti. Uno contiene il ceppo originario (alfa) e l’ omicron BA1 (vaccini Spikevax di Moderna e Comirnaty di Pfizer). L’ altro contiene due ceppi omicron, il BA4 e il BA5 ( Comirnaty di Pfizer). Al momento, secondo AIFA, non ci sono evidenze per poter esprimere un giudizio di uso preferenziale di uno dei due vaccini disponibili. Entrambi, infatti possono ampliare la protezione.
Il terzo gruppo di virus che destano preoccupazione sono i virus respiratorio-sinciziali (RSV) chiamati così perché l’ infezione causa la fusione tra membrane di cellule adiacenti con la creazione di grossi sincizi multinucleati.
Sono virus ubiquitari, molto contagiosi e appartengono alla famiglia Paramyxovirus ;
Negli adulti e nei bambini grandi, l’infezione determina, di solito, una malattia lieve, mentre durante la prima infanzia, e negli anziani determina spesso una polmonite e può coinvolgere le più piccole diramazioni bronchiali (bronchiolite).
La bronchiolite è causata dall’ostruzione delle piccole vie aeree durante l’espirazione e dal collasso del tessuto polmonare distale. Neonati e lattanti sono particolarmente esposti a tale evenienza, a causa delle ridotte dimensioni dei loro bronchioli.
Nella polmonite, il fenomeno è più generalizzato e la necrosi epiteliale può estendersi sia ai bronchi che agli alveoli.
Nei paesi a clima temperato, il periodo di maggiore incidenza di infezioni da RSV è compreso tra novembre e aprile, con un picco nei mesi di gennaio-marzo. I dati epidemiologici relativi alla diffusione del RSV registrati nella stagione epidemica sia dell’ anno scorso sia di quest’ anno documentano un consistente anticipo del periodo di inizio della stagione epidemica ed anche un aumento del numero dei casi, elemento probabilmente da far risalire al calo dell’ immunità di popolazione dopo i due anni di accorgimenti anti pandemici.
Al momento, in nessuna parte del mondo, esiste un vaccino approvato contro RSV, ma da poco è terminata, con buoni risultati, la sperimentazione clinica di fase III di un vaccino contenente la glicoproteina F della superficie di RSV combinato con un adiuvante. Il vaccino è indirizzato alla protezione degli anziani. La protezione dei neonati, invece, è molto più problematica e dovrebbe coinvolgere l’ immunizzazione della madre durante la gravidanza.
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