“SOCIETA’ E SALUTE” :2 anni di Governo Meloni

GIORGIO FIORENTINI

Il rapporto fra “Società e Salute” sarà uno degli interventi nella tavola rotonda su “Il governo Meloni, due anni” (Lunedi 28 ottobre, 2024) al Circolo Centro Studi Emilio Caldara di Milano.

1-Aspetti fra “societa’ e Salute”

Il rapporto fra societa’ e salute puo’ essere visto sotto vari aspetti : epidemiologico riguardo allo stato di salute della popolazione, sanitario considerando le “prestazioni” sanitarie strutturali e dinamiche offerte e fruite dai cittadini(“cure”),organizzativo in funzione del set di servizi sanitari offerti in logica di “care” cioe’ prendersi cura nell’articolazione della prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione.

2-Rinuncia alle visite

Il programma  di massima presentato  per vincere le elezioni(nello specifico quello di Fratelli D’Italia)ed i risultati ottenuti con scelte politico organizzative indispensabili per avere un Servizio Sanitario efficiente ed efficace è un tema.

1-Aspetti fra “societa’ e Salute”

Per esempio il programma elettorale recitava: “Una sanità al servizio della persona. Secondo l’Oms, la salute è “uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale” e non semplicemente “l’assenza di malattie o infermità”. È tempo che la sanità pubblica torni ad occuparsi del benessere del cittadino nella sua totalità, offrendo soluzioni di prossimità, in tempi ragionevoli, e di qualità.”

Considerazione: una sanità che è “al servizio della persona” non può permettersi 4.5 milioni di persone che nel 2023 hanno rinunciato alle cure: questo è un chiaro “default”

Se 2.5 milioni lo hanno fatto  per motivi economici è necessario capire se  questa non accessibilità è motivata da liste d’attesa senza fine e quindi non si ha la capienza economica per pagare le visite dal privato che te le offre  in tempi brevi(sic!,sic!)

Oppure le rinunce per le carenze di disponibilità di mobilità gestibile per  raggiungere le strutture sanitarie(si pensi a fasce fragili ed anziani)oppure per il “digital e phone divide” cioè la non accessibilità agli asset di prenotazione per la loro complessità(avete provato a prenotare visite in via digitale?)oppure per la loro “inespugnabilità” comunicativa(il telefono è “sempre occupato”).

Una persona su due ha rinunciato a curarsi per scomodità delle strutture o per ragioni economiche. Il tema dell’accessibilità fisica(mezzi di trasporto, orari, giorni della settimana) alle strutture sanitarie è altra criticità che in Italia è poco valutata.

Nel 2024 la Cisl Lombardia ha fatto un’indagine sul servizio sanitario regionale (“data base” di 11.520 associati di Cisl Lombardia) in cui risulta che 6 intervistati sui 10 hanno rinunciato alle cure “spesso” e più di 4 su 10, per ragioni legate alla scomodità fisica o organizzativa delle strutture sanitarie.

 La rinuncia a farsi visitare ha punte elevate nelle fasce deboli, economicamente svantaggiate (due su tre nelle famiglie con redditi inferiori ai 15.000 € mentre solo 1 intervistato su 5 con reddito oltre i 50.000 €

3-Di tasca propria

I cittadini sono obbligati a “spendere di tasca propria”(+ 10.3% cioe’ 3.106 milioni di euro n più)

4 Medici e Infermieri

Il problema organizzativo e gestionale  si è aggravato per la crisi motivazionale del personale che abbandona il  Servizio sanitario nazionale(Ssn).

In Italia i circa 244.000 medici sono per il 44% del Ssn, il 34% è convenzionato cioè medici di medicina generale (MMG),ed il 12% è nel comparto privato accreditato nel Ssn.

Comunque abbiamo 4,1 medici per 1000 abitanti e questa% è decisamente piu’ alta rispetto alla Germania, al UK ed alla  Francia.

In Italia il vero vulnus strutturale è la carenza di infermieri (mancano 60.000 infermieri). Nell’immaginario collettivo si continua a pensare che mancano i medici(vero per emergenza/urgenza, cure primarie, laboratori di analisi, ma non per altre specializzazioni) anche se a breve avremo una sovrabbondanza di medici considerando il saldo positivo fra i 14.000 specializzandi del 2023 ed i 10.000 pensionamenti .

Inoltre un punto critico concerne gli assetti organizzativi degli ospedali e delle organizzazioni sanitarie che impiegano i medici per attività burocratiche “di presenza e di firma formale” non delegando ad altre figure professionali sanitarie come per esempio gli infermieri (certamente c’è da mettere mano anche all’assetto giuridico). Per esempio il tecnico di radiologia non può operare senza la presenza fisica del radiologo(salvo reperibilità o emergenza).

In verità fra medici ed infermieri ci sono stati momenti di tensione nel dibattito sul mix di operatori che devono essere coinvolti nelle procedure, nei processi di servizio agìto, limitando l’impiego dei medici al necessario e non continuando a reiterare procedure burocratiche farraginose ed inutili.

Si potrebbero snocciolare molti numeri ulteriori riguardo alla mancanza di infermieri ed alla emoraggia di medici da Ssn(tra il 2019 e 2022  circa 11.000 medici e circa 2.550 medici nel primo semestre 2023).

5-Il finanziamento

La crisi di finanziamento non rende sostenibile il Ssn in logica di efficacia. Si ipotizzava un incremento del finanziamento sanitario mentre la realtà delle risorse  del Documento Programatico di Bilancio indicano:

+0,86 miliardi nel 2025.+3,1 miliardi nel 2026,+0,17 miliardi nel 2027.

Confidiamo nel testo della Manovra!

6-Caregiver

Nel Programma  di Fratelli d’Italia si prometteva il “Completamento della regolamentazione del “caregiver familiare” assicurando agli aventi diritto concrete misure di sostegno economico. Sostegno agli enti del Terzo settore, in particolare quelli impegnati nell’assistenza a persone in difficoltà economica e abitativa: si pensi che i caregivers familiari sono circa 8 milioni e il totale di badanti è di 1.1 milioni che devono essere professionalizzate. Si è sviluppato l’APE (Anticipo Pensionistico) di cui bisogna verificare i requisiti e che ha come target i cittadini prevalentemente over 63 anni con alcuni handicap amministrativi: non spettano gli assegni al nucleo familiare, l’indennità non genera contribuzione ed altro ancora come “minus”). A favore dei caregivers l’opzione donna che permette, in misura sperimentale, alle lavoratrici di ottenere un trattamento pensionistico con requisiti ridotti.

Considerazione: queste agevolazioni sono un  tema strutturale dei caregivers a cui devono essere riconosciute una sorta di retribuzione e una offerta di iniziative di formazione che agevolano il loro ruolo.

7-La filiera sanitaria e assistenziale

Comunque la crisi, oltre che finanziaria e con limitati spazi  di aumento di spesa e di recupero di efficienza, è della filiera assistenziale e sanitaria: purtroppo ne’ le Case di Comunita’ ed il Dm77/2022 da soli possono risolvere il problema sanitario e diventa critico il tema organizzativo della filiera al quale si può porre rimedio ingaggiando le imprese sociali non profit ed il volontariato professionalizzato.

Infatti, rebus sic stantibus,” non c’è trippa per gatti” e quindi bisogna riconoscere il ruolo indispensabile di realtà e attori esterni al tradizionale Ssn.

Per esempio associazioni di pazienti (“patient engagement”) e di volontariato che non svolgono una funzione riparativa, ma una funzione di completamento strutturale e riempiono alcuni vuoti.

Tutto questo, pero, con un riconoscimento di ruolo di governance nelle strutture pubbliche e private. Quindi integrare la governance della sanità.

Giace una proposta di legge dell’on.Roggiani che così recita:

1. All’articolo 17 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, dopo il primo periodo è inserito il seguente: “Nella composizione del collegio di direzione di cui al periodo precedente, le regioni garantiscono la partecipazione delle associazioni dei pazienti e dei volontari in qualunque forma costituite legalmente riconosciute dall’ente medesimo”.

2. Nelle strutture sanitarie private gli statuti possono prevedere la partecipazione negli organi gestionali delle associazioni dei pazienti e dei volontari in qualunque forma costituiti legalmente riconosciute dall’ente medesimo. La partecipazione dei rappresentanti avviene sulla base delle procedure definite dagli accordi stipulati tra le medesime strutture sanitarie e le associazioni interessate le quali individuano collegialmente uno o più rappresentanti”.

8-Formazione e tecnologia-Intelligenza artificiale (AI)

Un ulteriore mancanza del Governo Meloni nella sua filiera di “processo” da sviluppare (con l’handicap della autonomia differenziata) è la formazione perché non si vuole ammettere che i cittadini si attendono servizi sanitari che hanno come condizione necessaria le prestazioni sanitarie di qualità e declinate anche con le opportunità della “realtà virtuale”, ”realtà aumentata” e dell’Intelligenza artificiale. Nessuno afferma che l’AI sostituirà i medici e gli infermieri, ma se non si investe in AI non ci sarà futuro efficace la salute del cittadino.

La tecnologia in sanita’ non e’ stata presidiata in modo organico: si e’ sviluppata una evoluzione puntiforme e centripeta. Essa inoltre e’ vista spesso come una disumanizzazione e una mancanza di relazione con il paziente. In parte puo’ essere vero se consideriamo la tecnologia sostitutiva del servizio sanitario e non complementare alle prestazioni sanitarie. Quanti errori a danno del paziente(malpractice) potremmo evitare se la “realta’ virtuale”, la “realta’ aumentata” ci ‘allenasse” a erogare prestazioni sempre piu’ puntuali, precise, senza sfridi ed effetti alone (vedi radioterapia, protonterapia oncologica, esercitazioni chirurgiche ecc).

 Uno degli aspetti più tragici della malasanità è senz’altro quello del decesso causato da un’inadempienza o da un errore di medici o personale sanitario. Per questo è stato calcolato il tasso di mortalità evitabile, cioè il numero di decessi che potevano essere impediti con cure appropriate. In questo c’è molta differenza fra le regioni, con il Trentino che spicca come area in cui questo valore è più basso (50,81 su 100.000 abitanti) e la Campania che purtroppo ha il primato del valore più alto (89,93).

La parte di relazione professionalizzata e’ dell’uomo ed offre un valore aggiunto non estetico ma funzionale alla prestazione. Si da una risposta funzionale al detto “errare umanum est et perseverare est diabolicum” a meno che tutto non sia al servizio degli opportunismi castuali senza rompere anche il concetto monopsonico al servizio dell’utilitarismo di un segmento dei medici. Tutto questo e’ un contenuto del PNRR a orientamento sanitario. (le risorse  dedicate alla missione salute ammontano,”malcontae”, a circa 20 miliardi di euro prevalentemente su due componenti:ca.12 miliardi per l’assistenza di prossimità e telemedicina;ca.8 miliardi per l’innovazione, ricerca e digitalizzazione.-il tutto da realizzarsi entro il 2026,).

Ad oggi il governo Meloni non ha fatto scelte operative; solo narrativa di promesse.

La “stringa del modello gestionale” deve essere “autonomia-responsabilizzazione e misurazione /valutazione di impatto dei risultati”.

Un passaggio importante è il focus  alla Real World Evidence (RWE) con i dati  dei pazienti nella pratica clinica quotidiana-Real World Data-Rwa  con una generalizzazione delle informazioni prodotte oltre alla ricerca medica dei tradizionali studi randomizzati controllati.

Ci vogliono trasfusioni di capacità organizzative dalle regioni smart alle regioni in progress di apprendimento. 

L’autonomia differenziata rischia di essere un boomerang economico finanziario in sanità perché le regioni deboli si collegheranno con le regioni forti e preparate in servizi sanitari aumentando il gap di funzionalità e di risultato sanitario nei propri territori.

Certamente, aldilà delle celebrazioni governative, è necessario sviluppare un “tagliando” per il Ssn e diminuire la propaganda perché sulla salute i cittadini non scherzano.