LA GUERRA AL CANCRO

di Eugenio Santoro

L’epidemiologia sanitaria è una grande scienza che consente di individuare i rapporti stabili o variabili tra malattie e società, di selezionare i nodi principali su cui agire a favore della popolazione per migliorare la durata della vita e la sua qualità.

In una visione d’insieme a prescindere dal dettaglio dei freddi numeri, risulta che nel nostro Paese le principali cause di morte in ordine di massima frequenza sono da molti decenni: primo, le malattie cardio- vascolari; secondo, i tumori; terzo, i traumi; quarto, le patologie respiratorie. Fattori che incidono sulla numerosità delle singole patologie sono l’aumento della vita media, la prevenzione, l’industrializzazione, il fumo del tabacco, le condizioni socioeconomiche, gli stili di vita, e negli anni 2020-’22 la pandemia Covid 19.

Per le malattie cardiovascolari la diffusione del trattamento operatorio chirurgico o interventistico e le terapie mediche innovative sulle coronarie e sui vasi aortici, ha spostato la mortalità all’età più avanzata con un importante guadagno sulla qualità e sulla durata della vita.

Per i tumori il salto in avanti in termini di guarigioni e di durata della sopravvivenza è dovuto alla prevenzione ed alla diffusione dei nuovi farmaci offerto dalla biologia molecolare.

Per i traumi, a parte quelli domestici legati alla imprudenza personale, molto si può aspettare dalle leggi di prevenzione degli incidenti stradali, ossia dal nuovo codice della strada e da una legislazione adeguata a contenere la dilagante crescita degli incidenti sul lavoro in fabbrica, nella edilizia e nelle campagne.

Focalizzando l’attenzione sui tumori c’è da dire che complessivamente è aumentato seppure di poco il numero dei nuovi casi mentre è cresciuto di molto il numero dei sopravvissuti alla malattia neoplastica. Secondo i dati dei registri tumori italiani e delle società scientifiche, nel 2023 a fronte del 2020 il numero dei nuovi casi è salito a 395.000 da 376.000 con un aumento di 18.000 casi forse imputabile alle ritardate diagnosi a causa della pandemia. C’è da dire comunque che le patologie neoplastiche non sono in diminuzione.

Il problema dei tumori solidi è ovviamente un problema di tutti i Paesi del mondo e nel 2022 è stato calcolato l’ammontare a circa 20 milioni di persone, con una mortalità di circa il 50% e con la maggiore incidenza per i tumori del polmone, della mammella e del colon-retto. Secondo l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro il tasso di mortalità è correlato al livello di istruzione ed alle condizioni socioeconomiche, infatti i dati peggiori provengono dalla Mongolia e dallo Zimbabwe mentre i risultati migliori provengono dagli Stati Uniti e nella speciale classifica l’Italia precede anche Francia e Germania.

Preso atto di questi dati la guerra al cancro in Italia come nel mondo è una guerra a tutto campo, ma anche con interventi mirati di prevenzione e di cura. Per ogni tipo di tumore la prima prevenzione riguarda la bonifica dell’ambiente, il miglioramento delle condizioni socioeconomiche e l’istruzione ciò vale soprattutto per i Paesi in via di sviluppo, ma anche i Paesi più industrializzati per la popolazione in stato di povertà e di ignoranza. Uno studio recente a Roma che ha messo a confronto due diverse realtà, quella della zona Nord abitata da gente abbiente e ad alto livello di istruzione, ed una zona sud sede di povertà, disoccupazione e basso livello di istruzione con frequenti abbandoni della cosiddetta scuola dell’obbligo, ha rilevato che la mortalità è del 25% più alta a Roma sud a causa della mortalità giovanile, degli incidenti, dei delitti, della denutrizione e dell’abbandono degli anziani.

Per l’insorgere dei tumori le cause certe capace di trasformare da normale ad afinalistica, ossia neoplastica, la riproduzione ed il ricambio cellulare di organi e tessuti sono solo poche: il fumo del tabacco per il cancro del polmone, il virus dell’epatite per l’epatocarcinoma, l’asbesto per il mesotelioma pleurico che ha richiesto la rottamazione di tutti i tetti in lamiera tipo Eternit, il papilloma virus per il cancro del collo dell’utero. Per quest’ultimo e’da anni in corso la vaccinazione che ha in gran parte risolto il problema. Per l’epatite negli ultimi anni è stato messo a punto un prezioso farmaco che è risultato molto efficace nel trattamento dell’epatite C. mentre per il fumo del tabacco le leggi dello Stato contro il fumo non riescono a vincere la guerra contro le multinazionali anche perché la diminuzione del consumo di sigarette da parte degli uomini è stata compensata dal vertiginoso aumento del consumo femminile.

Per il resto tutto è affidato alla prevenzione secondaria ossia agli screening, per la mammella, per il colon retto, per il polmone: ossia diagnosi precoce in assenza di sintomatologia e quindi miglior risultato terapeutico, ma non diminuzione dell’incidenza della neoplasia.

La cura del cancro ha tre cardini: chirurgia, radioterapia, terapia medica ed è in questi ultimi anni che si sono avuti i maggiori progressi. La chirurgia è stato il primo grande rimedio e l’occasione attraverso le parti asportate di studio e conoscenza della malattia tumorale. Il primo cancro addominale asportato con successo fu cancro dello stomaco: l’autore dell’intervento nel 1881 fu il clinico chirurgo della prestigiosa università di Vienna capitale all’epoca del grande e potente impero austroungarico, ma sessant’anni prima il 5 maggio del 1821 morì nella isola di Sant’Elena Napoleone Bonaparte per un cancro dello stomaco. C’erano al suo capezzale otto medici che fecero l’autopsia e nei verbali si riconosce l’ostruzione del piloro, ma non si parla mai di cancro che allora era sconosciuto.

Con il 20º secolo la chirurgia dei tumori segnò grandi risultati innanzitutto per il cancro della mammella poi per i tumori del colon e del retto e più tardi del pancreas, dell’esofago, del cervello. Solo dopo la seconda guerra mondiale fu affrontato il cancro del polmone. E fu in quel dopoguerra che grandi chirurghi in Italia e nel mondo dettero vita alla grande chirurgia demolitiva con la chirurgia regionale ossia comprendente il tumore e la sua diffusione locale. Quella impostazione vige tuttora seppure con maggior rispetto della qualità della vita postoperatoria. Alla chirurgia radicale si deve però affiancare la chirurgia palliativa che tende a risolvere la sintomatologia provocata dai tumori, quando il tumore stesso non è e radicabile.

L’altro fondamentale presidio terapeutico del cancro è rappresentato dalla terapia radiante. L’uso delle radiazioni inizia e si sviluppa negli anni a cavallo tra il 19º il 20º secolo per merito di due grandi scienziati prima Roentgen e poi madame Curie. Quei trattamenti furono relativi a tumori cutanei e a Parigi fu appositamente creato l’Istituto del radio. Poco dopo anche a Roma il vecchio ospedale San Gallicano in Trastevere fu destinato a queste terapie del cancro cutaneo. Da allora il progresso tecnologico in ambito radioterapico è stato travolgente. Lo scopo è sempre lo stesso: danneggiare il DNA delle cellule tumorali così da provocarne la morte, ma i mezzi sono molto cambiati. Partendo dai raggi X e dalle radiazioni ionizzanti siamo arrivati attraverso la bomba al cobalto alle particelle radioattive degli acceleratori lineari, dai raggi roentgen distribuiti sui campi larghi alla radio chirurgia che utilizza stretti fasci di elettroni per raggiungere piccoli bersagli senza dispersione di radioattività. Ulteriori progressi derivano dalla terapia protonica e dalla adroterapia.

Nella pratica clinica la radioterapia ha perlopiù una funzione complementare alla chirurgia prima durante e dopo l’intervento, meno frequentemente è trattamento primario come nei tumori della prostata o nei casi inoperabili di cancro del polmone o del retto. Esistono poi le radioterapia interne nel cancro dell’utero e quelle radiometaboliche nel cancro della tiroide. Infine la radioembolizzazione delle metastasi epatiche e nei tumori primitivi del fegato può portare qualche beneficio.

Il terzo presidio terapeutico è rappresentato dalla terapia medica che dagli anni 50 per oltre mezzo secolo si è identificata con la chemioterapia il cui scopo era quello di avvelenare le cellule neoplastiche e condurre a morte ossia alla apoptosi. Il problema però è sempre stato la tossicità che finiva col coinvolgere anche altre cellule sane in attiva moltiplicazione. Conseguentemente i dosaggi dovevano essere contenuti e i risultati insoddisfacenti nei maggiori tumori solidi con l’eccezione dei tumori ovarici, dei seminomi del testicolo, dei linfomi localizzati e delle neoplasie squamocellulari dell’ano e del cavo orale queste neoplasie hanno alte percentuali di guarigioni definitive senza chirurgia e senza ritorno di malattia.

Da sempre la terapia medica ha usato con successo anche la ormonoterapia nei tumori della prostata, della mammella, della tiroide e di recente sono prepotentemente comparse la terapia a bersaglio molecolare e la immunoterapia, queste ultime capaci di potenziare l’attività antitumorale dei T linfociti. Dei farmaci a bersaglio molecolare ancora non è definita la reale efficacia ma senza dubbio anche sul piano della tossicità sembrano proporre una grande speranza.

The last but not the least, i vaccini anti cancro. Già molti decenni orsono in Svizzera erano in atto ricerche al riguardo con vaccini antimelanoma ,ma con risultati costosi e deludenti. Ora il successo dei vaccini anti Covid-19 nella pandemia ha spinto anche l’industria privata a investire nella ricerca con vaccini anticancro a mRNA da utilizzare non a finalità preventiva ma curativa in fase preoperatoria e postoperatoria specie nel melanoma, nel cancro del polmone, nel cancro del pancreas. Il vaccino deve contenere le indicazioni genetiche specifiche contro gli antigeni contenuti nelle sole cellule neoplastiche del singolo caso e al momento vengono preparati a partire da frammenti del singolo tumore. È una strada da percorrere con grande tenacia.

Per finire. La guerra al cancro è uscita dalla fase di stallo moltiplicando le proprie possibilità diagnostiche  e terapeutiche. La strategia degli screening ha portato alla individuazione di un alto numero dei tumori al primo stadio cioè con altre con alte possibilità di guarigione. I Team oncologici multispecialistici hanno spostato l’iniziativa terapeutica dai trattamenti standard legati allo stadio del tumore alla oncologia di precisione per la quale ogni paziente ha diritto a specifiche cure basate su una moderna diagnostica clinica e molecolare.

Ci attende un lungo viaggio con la ricerca e la speranza: la guerra al cancro continua tra battaglie vinte.